医保支付改革迈向3.0时代：按病种付费如何重塑医疗生态，实现多方共赢？

国家医保局持续深化支付方式改革，按病种付费已实现统筹地区全覆盖。本文详解其与“按项目付费”的本质区别，探讨如何破解“分解住院”等难题，展现河南安阳等地的协同实践成效。展望2026年即将发布的3.0版方案，分析未来在分组精细化、支持基层医疗、规范收费等方面如何持续发力，以实现医保基金高效使用、医院可持续发展和患者获得感提升的多重目标。

医保支付方式改革是深化医改的关键环节。自2019年起，国家医保局在全国推行“按病种付费”改革，目前已在所有统筹地区落地。这一改革正从“为过程买单”转向“为结果买单”，深刻影响着医疗服务的提供模式。2026年，按病种付费3.0版分组方案即将发布，标志着改革进入新阶段。

从“项目付费”到“病种付费”：支付逻辑的根本转变

我国传统的医保支付方式是“按项目付费”，即根据医疗服务、药品、耗材的实际使用量结算。这种方式容易诱导“大处方”、“大检查”等过度医疗行为，推高医疗费用。

“按病种付费”则是一种“打包付费”模式。医保部门将诊断相似、治疗方法相近的病例归入同一组，根据历史数据测算出该组的平均治疗费用作为支付标准，提前预付给医院。医院收入由此与具体服务项目数量脱钩，转变为通过合理控制成本、提升效率来获得结余收益。这从机制上遏制了过度医疗，促使医疗行为回归理性。

破解改革阵痛：协同机制遏制“变形走样”

改革推进过程中，也曾出现个别医院为控制成本，推诿疑难重症患者、或要求患者“分解住院”（如以“住院不超过15天”为由强制出院）等现象。这反映出，如果医保支付政策与医疗机构管理、考核机制未能有效协同，可能产生负面激励。

国家医保局明确，从未出台过“单次住院不超过15天”等限制性规定，并严厉禁止将支付标准的“均值”作为单个患者的“限额”。破解之道在于建立更精细、更包容的协同机制：

1. 建立特殊病例协商机制：对于费用远超标准、住院时间长的复杂危重病例，实行单独议价或费用分担，消除医院收治重症患者的后顾之忧。

2. 优化绩效考核：避免简单将“平均住院日”等指标绝对化、层层加码，引导医院进行精细化管理而非粗暴限时。

3. 畅通转诊渠道：推动急性期后需康复的患者向基层或康复机构转诊，促进分级诊疗，加快优质医疗资源周转。

实践样本：河南安阳的协同共赢之路

作为老工业城市，河南安阳曾面临医保基金穿底风险。通过深化按病种付费改革，并配套实施“结余共享、超支分担”的激励约束机制，安阳实现了破局：

• 医保基金：从面临穿底到持续“收支平衡、略有结余”，2024年当期结余5.78亿元，使用效率显著提升。

• 医疗机构：通过精细化管理控制不合理成本，在医保预算结余后获得额外返还，收入实现增长。2021-2024年，对医院的总体结算率均超预算100%。

• 医务人员：工资总额稳步提升。

• 患者：次均住院费用明显下降（2020-2024年降幅达11.99%），同时，针对高血压、糖尿病患者的免费用药政策提升了健康管理效果。

创新服务：“日间医疗”惠及三方

在按病种付费框架下，“日间医疗”模式得到快速发展。符合条件的患者可在24小时内完成入院、手术、出院，其门诊前置检查费用可纳入住院报销。这显著缩短了住院时间，降低了患者费用负担（如福建厦门案例显示，个人自付比例下降），加快了医院床位周转，也节约了医保基金支出。

展望3.0版：更精细、更动态、更协同

2026年即将发布的按病种付费3.0版分组方案，预期将在以下方面持续优化：

• 分组更科学精细：考虑疾病严重程度、并发症、治疗方式（如微创手术）等多种因素，使分组更贴合临床实际，体现技术价值。

• 建立动态调整机制：明确分组及支付标准定期（如每两年）更新，及时纳入医疗技术进步，避免“一刀切”固化。

• 强化技术标准支撑：优化病案首页质量、信息技术标准等基础环节，确保数据准确，支撑精细化管理。

未来发力方向：迈向高质量协同发展

实现医保、医院、患者三方长期共赢，还需在多维度持续发力：

1. 提升基层服务能力：强化医联体建设，真正引导常见病、慢性病、康复期患者在基层就医，为三级医院减压，形成高效分级诊疗格局。

2. 巩固协同机制：深化医保部门与医疗机构的沟通协商，完善对复杂病例、新技术的支付支持政策。

3. 规范医疗行为与收费：加强监管，防止费用转移、分解收费等新型不合理行为，确保改革红利切实惠及患者。

4. 优化跨省就医结算：便利患者流动，同时完善异地就医的基金监管与费用控制。

按病种付费改革的核心是建立激励相容的机制，促使医疗体系从“规模扩张”转向“价值医疗”。随着3.0版方案的出台与各项协同措施的深化，这项改革将持续推动中国医疗健康体系向着更高效、更可持续、更具获得感的方向发展。